今天小编就给大家科普下口腔门诊病历如何书写？病历书写的质量不仅关乎每个顾客的诊断、治疗、预后，有时也是判断法律责 任等工作的重要客观依据，所以这份完整的口腔门诊病历书写指南可别错过哟！
完整的口腔门诊病历书写指南来喽！
书写规范和内容：
一、病历书写总要求
1、病历书写无错别字、语言通顺、术语正确；
2、增加附页应在页眉处记明姓名、页码等。
二、病历首页
1、常规资料：包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
三、主诉
1、部位+症状+发病时间或病程日期，简明扼要地记录（开※立※特）。
2、例如：“左上后牙遇冷热痛一周”，“左舌缘溃烂已3个月”，一般不超过20字。
四、现病史
主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。
五、既往史、家族史、全身情况
1、例如：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。
2、家族史家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏
六、口腔检查
应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，用医学术语，不得使用俗语，应分述：修复专 业、正畸专 业、口腔外科、牙周专 业等。
七、诊断
1、诊断依据充分、诊断名称正确。 2、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。
八、处置
1、简明设计方案，并取得顾客或其监护人的同意。
2、详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术。
3、详细记录用药名称、剂量用法等情况。
九、签名
经治医师、指导医师签全名。
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